hotline đặt hàng: 0938221100

Bệnh viêm gan siêu vi C (Phần 2)

21/01/2015  11:12

III.    TẦM SOÁT - CHẨN ĐOÁN NHIỄM HCV.

A.    TẦM SOÁT HCV

Theo hướng dẫn của CDC Hoa Kỳ và AASLD, tầm soát nhiễm HCV dựa vào yếu tố nguy cơ nên được đề nghị thực hiện cho người có men gan tăng, người có tiền sử tiêm chích ma túy dù chỉ một lần, những người có tiền sử truyền máu hoặc ghép tặng trước 1990 (có nước chỉ trước 1992), hoặc có truyền yếu tố đông máu trước 1987, bệnh nhân có tiền sử chạy thận nhân tạo, bệnh nhân nhiễm HIV, nhân viên y tế bị tai nạn nghề nghiệp, trẻ em có mẹ mang anti HCV (+), bạn tình của người nhiễm HCV.

    Tầm soát không được thực hiện cho tất cả mọi người, kể cả phụ nữ mang thai, những người sống chung trong gia đình với nhiễm HCV nhưng không có quan hệ tình dục, những người có xăm mình và có làm thủ thuật xuyên qua da. Tầm soát nhiễm HCV cho nhân viên y tế không bị tai nạn nghề nghiệp vẫn còn nhiều bàn cải. Những người đi dân từ vùng lưu hành cao cũng được đề nghị tầm soát. Theo hướng dẫn của Châu Âu, tầm soát khu trú vào các đối tượng sau: người có truyền máu trước 1991, bệnh nhân bị bệnh huyết hữu (hemophiliacs), bệnh nhân chạy thận nhân tạo, người tiêm chích ma túy (hiện tại và quá khứ), người hiến tạng.

B.    CHẨN ĐOÁN NHIỄM HCV

Chẩn đoán nhiễm HCV bao gồm việc xác định sự hiện diện của HCV, đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như xác định đáp ứng của nhiễm HCV với điều trị.

1.    Xét nghiệm Anti HCV.

Theo khuyến cáo của AASLD bệnh nhân nghi ngờ VGSV C cấp hoặc mãn tính, đầu tiên nên làm xét nghiệm anti HCV.Đây là xét nghiệm khá nhạy và ít tốn kém nên rất cần cho chương trình tầm soát.

Xét nghiệm tìm kháng thể anti HCV được FDA Hoa Kỳ cấp phép lưu hành vào năm 1990. Hiện nay, xét nghiệm được sử dụng rộng rãi nhất là xét nghiệm miễn dịch men thế hệ thứ ba (third-generation enzyme immunoassay = EIA) có khả năng phát hiện cùng lúc protein cơ cấu (structural = S) và chức năng (nonstructural = NS) của HCV. HCV có một dây RNA xoắn với một khung đọc mở (gien) duy nhất mã hóa cho một polyprotein có khoảng 3.000 acid amin. Sau tiến trình hoạt động của proteases (của siêu vi và của tế bào ký chủ), 10 loại protein khác nhau được hình thành: ba protein cơ cấu (một protein lỏi và hai protein vỏ), bảy protein còn lại tham gia vào chu trình tăng sinh của HCV, được gọi chung một tên là protein không cơ cấu (hay chức năng). EIAs thế hệ ba phát hiện kháng thể chống lại thành phần protein lỏi, NS3, NS4, NS5.Xét nghiệm huyết thanh hiện nay có độ chuyên biệt rất cao (˃99%), nhưng giá trị dự đoán trong một số tình huống lại rất thấp.Thí dụ như tầm soát người tình nguyện hiến máu hoặc đối với cộng đồng người bình thường, anti HCV có thể cho kết quả dương tính giả.Điều cần lưu ý là xét nghiệm anti HCV chỉ nên làm sau khi tư vấn bệnh nhân, nếu cần có thể làm thêm xét nghiệm kiểm tra để giảm chi phí, trách gây những bất lợi không cần thiết về tâm lý cho người làm xét nghiệm.

Hình 2 : Cấu tạo di truyền của HCV

CDC đề nghị sử dụng xét nghiệm anti HCV bằng kỹ thuật EIA (thế hệ thứ 3) để chẩn đoán nhiễm HCV nhưng xét nghiệm này có thể cho kết quả dương tính giả, đặc biệt là các xét nghiệm EIAs thế hệ 1 và 2, vì vậy rất cần làm thêm xét nghiệm bổ sung như xét nghiệm immunoblot tái hợp hoặc HCV RNA, trừ khi chúng ta sử dụng xét nghiệm EIA với tỉ lệ s/co (signal-to-cutoff ratio) trên mức xác định trước để xác định kết quả dương ˃95% trường hợp. Tuy nhiên, EIA thế hệ thứ ba hiện nay có độ chuyên biệt cao (˃99%) và có tỉ lệ s/co ≥ 3.8, cùng với HCV RNA nhu cầu chẩn đoán nhiễm HCV bằng xét nghiệm immunoblot tái hợp rất nhỏ không đáng kể.

Hình 3: Các thế hệ kháng nguyên lõi của HCV

Từ khi phát hiện ra HCV vào năm 1989, trong lĩnh vực chẩn đoán nhiễm HCV có rất nhiều tiến bộ. Tình trạng lây lan HCV qua đường truyền máu bị ngăn chặn nhanh chóng bằng cách phát hiện kháng thể anti HCV ở người cho máu không triệu chứng là loại bỏ mẫu máu bị nhiễm trùng. Dù rằng xét nghiệm tầm soát nhiễm HCV đã giảm được nguy cơ lây nhiễm HCV qua đường truyền máu nhưng chính nó lại tạo ra một tỉ lệ dương tính giả rất đáng ngại. Tại một số khu vực tỉ lệ nhiễm HCV thấp, tỉ lệ dương tính giả đôi khi vượt quá tỉ lệ dương tính thật, vì vậy rất cần có một hoặc nhiều xét nghiệm xác định. RIBA (recombinant immunoblot asays) được đề nghị làm xét nghiệm bổ sung cho những trường hợp anti HCV (+). Tuy nhiên cách bổ sung này chưa hoàn toàn đáng tin cậy, đôi khi chúng ta phải cần đến xét nghiệm tìm HCV trong huyết thanh hoặc trong tế bào gan, phối hợp với biến đổi tế bào trên các mẫu sinh thiết gan.

Phương pháp thường sử dụng để phát hiện kháng thể anti HCV là xét nghiệm miễn dịch men (enzyme immunoassays = EIA) vì dễ thực hiện, rẻ tiền. EIA thế hệ thứ nhất (EIA-1) chỉ phát hiện được có một gene ở đoạn NS4. Tuy nhiên xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, ví dụ ở những trung tâm chuyên khoa về gan, tỉ lệ nhiễm HCV cao, xét nghiệm này chỉ có khoảng 80% người nhiễm HCV. Mặt khác ở khu vực có tỉ lệ nhiễm HCV thấp, 70% người mang kháng thể anti HCV (+) xác định bằng EIA – 1 lại có dương tính giả, cho thấy họ không hề nhiễm HCV. Vì lý do này mà người ta đề nghị phải có thêm các xét nghiệm bổ sung để xác định chắc chắc hơn tình trạng nhiềm HCV, giảm bớt tỉ lệ dương tính giả. 

Dấu ấn đầu tiên của tình trạng nhiễm SVC là HCV – RNA dương tính trong huyết thanh, được phát hiện bằng phương pháp PCR, HCV – RNA xuất hiện rất sớm khoảng 1 tuần sau khi tiếp xúc và gia tăng nồng độ từ 106 - 108genom/ml. Hầu hết các trường hợp, kháng thể anti HCV được phát hiện ở giai đoạn cấp của viêm gan nhưng trong một số trường hợp khác sự chuyển huyết thanh có thể xảy ra muộn hơn đến vài tuần. Do đó, khi antiHCV (-) nên làm lại xét nghiệm này lần thứ hai sau 4 – 5 tuần, có khi mới phát hiện dương tính. Cần lưu ý là các kết quả antiHCV (+).Sớm hay muộn còn tùy thuộc vào thế hệ của xét nghiệm ELISA tìm anti HCV.Xét nghiệm tìm anti HCV thế hệ thứ ba cho kết quả dương tính tương đối sớm vì phát hiện được anti – C22 và anti – C33c (Hình 4).

Hình 4: Các kháng nguyên siêu vi được dùng trong các test chẩn đoán ELISA thế hệ thứ 1, 2 và 3 và thời gian được phát hiện.

Bảng 3:  Độ nhạy cảm và giá trị dự đoán dương của EIA trong tầm soát nhiễm HCV

 

Giá trị dự đoán dương (%)b

Xét nghiệm

Độ nhạy a

Vùng có tỉ lệ thấp

Vùng có tỉ lệ cao

EIA - 1

70 - 80

30 - 50

70 - 85

EIA - 2

92 - 95

50 - 61

88 -95

EIA – 3c

97

25

97 (?)

a.    Dựa vào chẩn đoán lâm sàng có thử HCV-RNA bằng kỹ thuật RT –PCR

b.    So sánh với RIBA 3.

c.    Số liệu chưa có nhiều, cần có các nghiên cứu thêm.

Hình 5: So sánh độ nhạy và khoảng cửa sổ của 3 thế hệ thử nghiệm EIA. Chúng ta thấy sự cải thiện về độ nhạy và rút ngắn thời gian khoảng cửa sổ của các thế hệ sau so với thế hệ trước.

2.    Xét nghiệm HCV RNA

HCV RNA có thể phát hiện trong huyết thanh bằng nhiều kỹ thuật khác nhau như PCR sao chép ngược (reverse transcriptase PCR), PCR thời gian thực, khuếch đại qua trung gian sao chép (transcription- mediated amplification = TAM), kỹ thuật DNA phân nhánh. Lúc đầu, các xét nghiệm phát hiện được HCV RNA (định tính), nhưng muốn định lượng phải cần có nồng độ HCV RNA cao.Gần đây, FDA công nhận PCR thời gian thực là xét nghiệm định lượng HCV RNA với khoảng phát hiện rất rộng và mức độ phát hiện rất thấp (vào khoảng 10 – 50 IU/ml tương đương với xét nghiệm định tính).
Ở bệnh nhân VGSV C mãn tính chưa điều trị, nồng độ HCV RNA có thể ổn định trong nhiều năm. Những yếu tố có liên quan đến định lượng siêu vi như kỹ thuật làm xét nghiệm, thời gian tách chiết huyết thanh, nhiệt độ lưu giữ mẩu bệnh phẩm,…đã được xác định. Vì vậy, khi theo dõi và điều trị bệnh nhân, bác sĩ nên chọn cùng một kỹ thuật ở cùng một phòng xét nghiệm, kết quả xét nghiệm nên diễn đạt bằng IU/ml hơn là số copies/ml. Cách chuyển đổi giữa IU/ml và copies/ml được từng nhà sản xuất công bố. 

Xét nghiệm định lượng kháng nguyên lỏi (HCV core antigen) được phát hiện trong huyết thanh bằng EIA, có liên quan khá mật thiết với HCV RNA, nhưng xét nghiệm này chưa được sử dụng rộng rãi nên chưa có những đề nghị chính thức trong theo dõi, chẩn đoán và điều trị VGSV C mãn tính.

3.    HCV genotyping

Giống như các loại siêu vi mang RNA, HCV có mức độ đa dạng di truyền rất cao. HCV RNA có ba đặc điểm quan trọng: type di truyền, type di truyền phụ và nhiều chủng loại siêu vi khác nhau trên một bệnh nhân với nhiều sự khác biệt về trình tự nucleotides trên một bệnh nhân. Cho đến hôm nay, chúng ta có nhiều ứng dụng lâm sàng qua việc xác định trình tự nucleotides của HCV để phân định genotype. Trong bảng xét loại hiện tại, HCV có sáu genotypes khác nhau, đánh số từ 1 đến 6. Gần đây, một genotype mới được phát hiện ở Trung Phi, tạm gọi là genotype 7, mỗi genotype có khoảng 30% nucleotides khác nhau, nhưng nếu sự khác biệt vào khoảng 20% được xếp vào những nhóm nhỏ hơn, tạm đặt thêm một mẫu tự bắt đầu từ a bên cạch con số (từ 1 đến 6). Xét nghiệm HCV genotype rất cần thiết trước khi bắt đầu điều trị vì nhờ xét nghiệm này bác sĩ có thể xác định được hiệu quả và thời gian điều trị. Hiện nay, chúng ta chưa có những hướng dẫn cụ thể về liên quan giữa các type di truyền phụ và kiểu cách điều trị nhưng có lẻ vấn đề này sẽ trở nên quan trọng hơn khi điều trị bệnh nhân bằng các thuốc ức chế protease vì nguy cơ xuất hiện các dòng siêu vi kháng thuốc và tỉ lệ đáp ứng siêu vi lâu dài có thể thay đổi theo type di truyền phụ.

Bảng 4 : Các phân tích kết quả xét nghiệm HCV Enzyme hoặc Enhanced Chemiluminescence Immunoassay, Recombinant Immunoblot Assay và HCV RNA

Kết quả xét nghiệm bệnh nhân

Phân tích kết quả

Đánh giá – Bổ sung

 

 

 

Anti HCV

RIBA

HCV RNA

Anti HCV

Nhiễm HCV

 

-

Không cần

Không cần

-

Không

Không

+

Không

Không

-

Không

Anti HCV (RIBA) hoặc HCV RNA

+

Không

Không

-

Không

Anti HCV (RIBA)

+(s/co cao)

Không

Không

+

Quá khứ/ Hiện tại

Đánh giá nhiễm HCV mãn tính

+

-

Không cần

-

Không

Không

+

+

Không

+

Quá khứ/ Hiện tại

Đánh giá nhiễm HCV mãn tính

+

+

+

+

Hiện tại

Đánh giá nhiễm HCV mãn tính

+

Không xác định

-

Không xác định

Không biết

Lập lại anti HCV hoặc RNA

+

Không xác định

+

+

Hiện tại

Đánh giá nhiễm HCv mãn tính

+

Không xác định

-

Không xác định

Không biết

Lập lại anti HCV hoặc HCV RNA

     Hiện nay chúng ta có nhiều phương pháp định type di truyền của HCV phương pháp được sử dụng nhiều nhất là lai ngược đoạn mồi được dùng để khuếch đại một đoạn ngắn 5’- NTR ( HCV 5’-untranslated region) của HCV. Sau đó phần khuếch đại được lai tạo trong những điều kiện nghiêm ngặt thành những đầu dò oligonucleotides chuyên biệt cho từng type và types phụ, được cố định vào khung nitrocellulose, phát hiện được 6 genotypes chính và hầu hết các type di truyền phụ.

4.   Sinh thiết gan

Theo AASLD và EASL, sinh thiết gan được xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh gan.Sinh thiết gan cho chúng ta biết được mức độ, nghĩa là mức độ của các phản ứng viêm hoại tử, cùng với giai đoạn, nghĩa là mức độ xơ hóa hoặc xơ gan. Sinh thiết gan có thể phát hiện được những trường hợp nghi ngờ xơ gan, để từ đó chúng ta có những biện pháp cần thiết theo dõi HCC (ung thư gan) hoặc là dãn tĩnh mạch thực quản. Mức độ và giai đoạn được tính điểm bằng nhiều hệ thống khác nhau, thường dùng nhất là  METAVIR. Sinh thiết gan có thể phát hiện được những sang thương cơ bản như thể Mallory- Denk, mô hạt, tế bào gan phình to như bong bóng, xơ hóa quanh các xoang, ứ động sắt,… Ngoài ra sinh thiết gan cũng có thể chẩn đoán được nhiều bệnh kèm theo như gan nhiễm độc, bệnh lý gan do rượu, gan nhiễm mỡ không do rượu. Từ các mẫu sinh thiết gan, chúng ta cũng có thể thực hiện xét nghiệm hóa miễn dịch mô và nhiều kỹ thuật sinh học phân tử khác.

     Sinh thiết gan là thủ thuật xâm lấn, có thể đau (ghi nhận ở 1/3 trường hợp), nhưng hiếm khi gây tai biến trầm trọng. Trong một nghiên cứu của Pháp trên 2.084 mẫu sinh thiết gan không ghi nhận tử vong, biến chứng nặng rất ít (vào khoảng 0,57%) bao gồm sốc giao cảm, chảy máu trong ổ bụng, viêm phúc mạc mật, thủng tạng rỗng, tràn khí màng phổi. Biến chứng có thể đo số lần đâm kim, giảm đi nếu người thực hiện có nhiều kinh nghiệm, sử dụng atropine và có siêu âm hướng dẫn. Một nghiên cứu khác của Ý từ năm 1986 thực hiện trên 68.276 mẫu sinh thiết gan cho thấy tỉ lệ tử vong rất thấp, vào khoảng 9/100.000, có thể do chảy máu trong ổ bụng trên bệnh nhân xơ gan hoặc ung thư gan. 61% biến chứng xảy ra trong vòng 2h sau khi sinh thiết, 96% xảy ra trong 24h, cho thấy cần theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết.

Ngoài các biến chứng đã mô tả ở trên, sinh thiết gan cũng có thể cho một số sai lầm lúc lấy máu như kích thước quá nhỏ, dễ vỡ.Các đánh giá các tổn thương gan phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ giải phẩu bệnh. Chính vì những lý do vừa nêu trên, người ta tìm cách thay thế sinh thiết gan bằng những phương pháp xét nghiệm ít xâm lấn hơn để đánh giá tổn thương gan. Hầu hết các bước tiếp cận này đều có mục đích định lượng mức độ xơ hóa gan để chỉ định điều trị bằng các thuốc chống siêu vi, dù rằng một số bệnh nhân có biểu hiện viêm nhiễm hoại tử và gan hóa mỡ. Nhiều thông tin về lâm sàng, chỉ điểm huyết thanh và thời điểm chấn đoán như aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, số lượng tiểu cầu, nhiều xét nghiệm định lượng chuyên biệt hơn như α- 2-macroglobulin hoặc hyaluronate. Giá trị của những lưu đồ bị giới hạn ở hai cực của bảng đánh giá xơ hóa: một cực là không có hoặc có xơ hóa nhẹ, một cực là xơ gan. Bệnh nhân có xơ hóa ở mức độ nhẹ và trung bình, cần được theo dõi và đánh giá lại.
Xét nghiệm không xâm lấn đánh giá xơ hóa ở gan.

Sinh thiết gan có nhiều giới hạn, vì vậy chúng ta chuyển hướng tính đến các xét nghiệm không xâm lấn để đánh giá xơ hóa ở gan. Các xét nghiệm này có thể chia làm hai nhóm: xét nghiệm tìm các chỉ điểm trong huyết thanh (fibrotests) và xét nghiệm hình ảnh (fibroscan).

Fibroscan, còn gọi là transient elastography là một cách tiếp cận không xâm lấn có thể xác định được tình trạng xơ hóa của gan bằng siêu âm và sóng đàn hồi tần số thấp.Giá trị dự đoán của Fibroscan tương đối chấp nhận được đối với bệnh nhân có xơ hóa không đáng kể hoặc xơ gan.Ngoài ra, Fibroscan có tỉ lệ thất bại rất cao đối với bệnh nhân béo phì, giá trị của kỹ thuật này gia tăng giả tạo đối với bệnh nhân có mức độ viêm nhiễm hoại tử tế bào gan cao nhưng không hề có xơ hóa. Tuy nhiên, mặc dù chúng ta đã có nhiều xét nghiệm không xâm lấn xác định được xơ hóa nhẹ hoặc xơ gan nhưng vẫn chưa đủ sức thay thế sinh thiết gan trong thực tiển lầm sàng.

Nhiều chỉ điểm huyết thanh về xơ hóa có thể kể đến tỉ lệ ALT/AST, GGT, prothrombin, tiểu cầu, tiêu sợ huyết (fibrinolysis), sinh sợi huyết (fibrinogenesis), hoạt hóa tế bào hình sao. Trị số ALT và AST có liên quan đến viêm nhiễm hoại tử ở gan, vì vậy khi bệnh diễn tiến tốt, các trị số này sẽ trở về bình thường, ngoài ra tỉ lệ ALT/AST đảo ngược, tiểu cầu giảm là những chỉ điểm sớm nhất xơ gan. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, các xét nghiệm này không có độ nhạy và độ chuyên biệt cao để quyết định về lâm sàng.

Hồng Thiện Mỹ Tổng hợp .


Còn tiếp.......