hotline đặt hàng: 0938221100

Bệnh viêm gan siêu vi C (Phần 1)

21/01/2015  10:40

I.    DỊCH TỄ HỌC.

HCV là bị lây nhiễm qua da – niêm khi tiếp xúc với máu. Đường lây thay đổi theo thời gian, khác biệt  giữa các vùng, miền. Trước đây khi chưa có chương trình tầm soát nhiễm HCV ở người cho máu, lây nhiễm HCV quan trọng qua đường truyền máu, đường lây này đã bị hạn chế dần và hiện nay trở nên hiếm sau khi đã có chương trình tầm soát mẫu máu người cho máu. Các nước phát triển, lây nhiễm HCV thường gặp ở người nghiện chích ma túy, dùng chung kim tiêm và ống tiêm. Ngoài ra, nhiễm HCV có thể lây nhiễm qua các đường khác: quan hệ tình dục không an toàn, lây nhiễm mẹ - con, hiếm hơn nữa là qua các thủ thuật xuyên qua da không đảm bảo vô trùng.

TỈ LỆ NHIỄM HCV:

         Hiện nay, trên thế giới ước tính có khoảng 170 triệu người nhiễm HCV.Ở các nước phát triển, tỉ lệ bị nhiễm HCV vào khoảng 1-2% dân số và ˂0,5% người cho máu. Nhiều vùng khác trên thế giới có tỉ lệ nhiễm HCV cao như Ai Cập: chiếm khoảng 10 – 30% dân số, đặc biệt qua các chương trình quốc gia điều trị nhiễm Schistosomia vào thập niên 70 của thế kỷ trước (tái sử dụngkim tiêm sau khi tiêm thuốc). Một số vùng ở Nhật, Taiwan, Ý nhiễm HCV thường gặp ở lứa tuổi ˃40. Đường lây có liên quan đến các thủ thuật điều trị theo y học cổ truyền hoặc tái sử dụngkim tiêm.

CÁC ĐƯỜNG LÂY NHIỄM HCV.

         Lây nhiễm HCV xảy ra khi tế bào nhạy cảm của vật chủ tiếp xúc với một lượng siêu vi thích hợp và cho phép siêu vi tăng sinh. HCV RNA được tìm thấy trong máu, nước bọt, nước mắt, tinh dịch, dịch báng và dịch não tủy.Máu có HCV RNA gây nhiễm khi được vào cơ thể qua đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, hiện nay chúng ta còn rất ít thông tin liên quan đến tính lây nhiễm của các dịch thể (ngoài máu) chứa HCV RNA. Ngoài ra, chúng ta chưa biết ngoài tế bào gan còn có loại tế bào nào bị nhiễm HCV khi đưa HCV vào cơ thể qua đường da – niêm?.

1.    LÂY NHIỄM QUA DA- NIÊM

    90% người có anti – HCV âm tính bị nhiễm HCV khi nhận máu từ người cho có anti – HCV (+).

    Nhiễm HCV có thể xảy ra khi sử dụng các chế phẩm của máu qua đường tĩnh mạch, kể cả globulin miễn dịch. Trong những năm gần đây, lây nhiễm qua các loại chế phẩm không đáng kể nhờ vào các phương pháp bất hoạt siêu vi. Các trường hợp nhận mảnh ghép từ người cho bị nhiễm HCV cũng sẽ bị nhiễm HCV.

    Trên phạm vi toàn cầu, 50 – 95% trường hợp nhiễm HCV xảy ra ở người có dùng ma túy, số còn lại có thể qua đường da – niêm như xăm hình, châm cứu, cắt lể rạch da (theo y học cổ truyền), vết cắn của người.

2.    LÂY NHIỄM Ở CÁC CƠ SỞ Y TẾ.

    Trên toàn thế giới, thủ thuật y khoa không bảo đảm vô trùng là con đường chính yếu gây nhiễm HCV. Lây nhiễm HCV rất quan trọng ở khoa chạy thận nhân tạo, liên quan đến rửa tay và mang bao tay cũng như tiếp xúc với các bề mặt bị hoại nhiễm.

    Ở các nước đang phát triển, lây nhiễm HCV chủ yếu là do tái sử dụng các loại kim tiêm và dụng cụ xuyên da trong các thủ thuật y học cổ truyền. Trong một khảo sát của YJ Hutin và cộng sự tỉ lệ sử dụng thuốc chích hàng năm tính trên đầu người thay đổi từ 1,7 - 11,3 và tái sử dụng các loại dụng cụ không được tiệt trùng rất cao, có thể lên đến 75% ở một số vùng Đông Nam Á.

    Qua các tai nạn do bị kim đâm và có dính máu bệnh nhân nhiễm HCV, tỉ lệ nhiễm HCV của nhân viên Y tế vào khoảng 1 – 2%. Nhiều nghiên cứu so sánh cho thấy, sau khi kim đâm rách da – niêm, nguy cơ nhiễm HCV ở mức trung bình (khoảng 30%).

3.    QUA QUAN HỆ TÌNH DỤC.

    Lây nhiễm HCV có thể xảy ra qua quan hệ tình dục, nhưng rất khó chứng minh.HCV RNA được tìm thấy trong tinh dịch, trong nước bọt.Ngoài ra, người có nhiều bạn tình, người có quan hệ tình dục với phụ nữ mại dâm có tỉ lệ nhiễm HCV cao.

    Liên quan giữa hành vị thái độ tình dục với nhiễm HCV yếu hơn so với liên quan với nhiễm HBV và HIV. Nhiều nghiên cứu lâu dài theo dõi bạn tình của bệnh nhân nhiễm HCV cho thấy không có bằng chứng rõ ràng về lây nhiễm HCV qua quan hệ tình dục không bảo vệ. Vandelli và cộng sự theo dõi trong 10 năm 895 bạn tình của bệnh nhân VGSV C có quan hệ tình dục không bảo vệ khoảng 1,8 lần/ tuần, ghi nhận lây nhiễm HCV không rõ ràng. Ở đàn ông có quan hệ tình dục đồng phái, tỉ lệ nhiễm HCV thấp hơn HIV, HBV, giang mai.

4.    LÂY NGHIỄM MẸ - CON.

    Đường lây truyền HCV từ mẹ sang con tương đối ít gặp. Tỉ lệ lây nhiễm HCV từ mẹ sang con ước tính khoảng 0% - 4%. Thời điểm lây nhiễm chưa được xác định. HCV RNA được phát hiện ở trẻ sơ sinh 1 tháng tuổi sinh mổ và không bú mẹ, vì vậy trong trường hợp này lây nhiễm có thể xảy ra khi trẻ còn là bào thai(in utero). Kháng thể anti – HCV của mẹ có thể chuyển thụ động sang con, nên chẩn đoán nhiễm HCV ở trẻ em chỉ nên dựa vào HCV RNA hoặc là hiện diện của kháng thể anti- HCV kéo dài ˃ 18 tháng.

    HCV RNA được tìm thấy trong sữa mẹ, tuy nhiên nguy cơ lây nhiễm HCV lại tương tự ở trẻ bú mẹ và bú bình.Vì vậy, hiện nay CDC và cả American Academy of Pediatrics không đề nghị trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HCV phải bú bình để ngăn ngừa lây nhiễm HCV. Chúng ta chưa có nhiều bằng chứng là sinh mổ làm giảm tỉ lệ lây nhiễm HCV từ mẹ sang con.

II.    BIỂU HIỆN LÂM SÀNG.

HCV có thể gây ra VGSV cấp và mãn tính. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HCV rất đa dạng, không có những biểu hiện riêng biệt cho nhiễm HCV.

Hình 1: Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV.

A.    VGSV C CẤP.

Tại Hoa kỳ, có khoảng 20% trường hợp VGSV cấp trên bệnh nhân nhiễm HCV. Về phương diện lâm sàng VGSV C cấp rất khó phân biệt với các loại VGSV khác. Thời kỳ ủ bệnh trung bình là 6 tuần (thay đổi trong khoảng từ 3 – 20 tuần). Triệu chứng xuất hiện và diễn biến từ từ, có khi còn nhẹ hơn cả VGSV A và B: với mệt mỏi, buồn nôn, đau hạ sườn phải, vàng da- niêm. Các biến đổi sinh học cũng không điển hình cho VGSV C cấp (ALT, bilirubine tăng).75% trường hợp VGSV C cấp không có vàng da – vàng mắt, hơn 50% không có ALT gia tăng. Một thời gian dài trước khi triệu chứng xuất hiện, HCV RNA có thể phát hiện trong huyết thanh, thông thường khoảng 1 – 2 tuần sau tiếp xúc với mầm bệnh và có thể gia tăng tối đa đến 106 đến 108 genomes/ml. Nhiều tuần sau, ALT gia tăng và triệu chứng xuất hiện. Mức độ trầm trọng của VGSV cấp rất thay đổi, thông thường bệnh nhân có ALT gia tăng trên hai lần trị số bình thường (tối đa có khi ˃ 10 lần). Trường hợp có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng, các dấu hiệu này tồn tại và kéo dài khoảng 2 – 12 tuần. Một số ít trường hợp VGSV C cấp xảy ra lẻ tẻ thường không có tiền sử nhận máu nhưng diễn tiến lâm sàng thường nặng hơn.
Biểu hiện ngoài gan chưa được ghi nhận một cách có hệ thống.

B.    VGSV C TỐI CẤP.

Trong quá khứ, qua nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy 20 – 30% trường hợp viên gan tối cấp thuộc nhóm không A – không B. Tuy nhiên ở Nhật người ta ghi nhận HCV hiếm khi gây viêm gan tối cấp. Điều này cũng được nhiều tác giả Âu – Mỹ xác nhận. Liên quan giữa HCV và viêm gan tối cấp ở Nhật phản ảnh những khách biệt về genotypes của HCV liên quan đến độc lực của siêu vi hoặc liên quan đến những đồng yếu tố.

C.    VGSV C MÃN TÍNH VÀ HẬU QUẢ.

VGSV C cấp tự giới hạn nhưng lại là thể bệnh ít gặp. Trong đa số trường hợp dấu hiệu lâm sàng của VGSV C cấp tự biến mất, nhưng ALT vẫn còn cao, HCV RNA vẫn tồn tại và kéo dài… Khả năng diễn tiến sang mãn tính là đặc điểm của nhiễm HCV, xảy ra với tỉ lệ khoảng 85%. Yếu tố nào ảnh hưởng đến diễn tiến sang mãn tính đến nay vẫn chưa được xác định một cách đầy đủ.

Điển hình, VGSV C mãn tính chỉ có vài dấu hiệu sơ sài, không chuyên biệt, tạm thời và nhẹ. Triệu chứng thường gặp nhất là mệt mõi, buồn nôn, đau hạ sườn phải, tiểu đậm màu, ngứa,.. Bệnh nhân có ALT tăng từ 1,5 – 10 lần so với trị số cao nhất của giới hạn bình thường. Chúng ta cần lưu ý là không phải bệnh nhân nào có mang HCV trong máu là có ALT gia tăng. Trong hầu hết các nghiên cứu cho thấy 1/3 bệnh nhân VGSV C mãn tính có ALT bình thường. Sinh thiết gan người nhiễm HCV mãn tính có ALT bình thường cho thấy đa số trường hợp có hình ảnh mô học bất thường: 25% có biến đổi không đặc hiệu, 41% có hình ảnh viêm gan mãn tính tồn tại (CPH = chronic persisting hepatitis), 22% viêm gan mãn tính hoạt động (CAH = chronic active hepatitis).

Bảng 1 – Biến đổi mô học ở bệnh nhân VGSV C mãn tính có ALT bình thường.

(Nguồn gốc: Jay H.Hoofnagle – Hepatoogy 1997;26 (suppl :15S-20S)

Tác giả

Số BN

Bình thường

Thay đổi không chuyên biệt

CPH

CAH

Xơ gan

Alberti

9

0

0

6

2

1

Kodama

11

0

0

3

8

0

Naito

22

3

11

8

0

0

McMahon

18

6

6

3

3

0

Prieto

34

9

8

15

11

0

Silini

50

4

10

20

11

0

McLindon

21

3

7

5

5

0

Shakil

20

0

3

8

6

0

Shindo

19

2

2

17

0

0

Healey

19

2

8

6

3

0

Tổng cộng

223

12

55

91

49

1

%

 

 

25

41

22

0,5


Sau khi nhiễm HCV cấp đa số trường hợp diễn tiến sang giai đoạn mãn tính. Mức độ nặng nhẹ của nhiễm trùng mãn tính rất thay đổi, quan trọng nhất là xơ gan. Xơ gan có thể xuất hiện sớm khoảng 1 – 2 năm sau tiếp xúc với HCV, cũng có thể xuất hiện muộn (khoảng 20 – 30 năm sau).Trong nhiều nghiên cứu có thời gian theo dõi khoảng 10 – 20 năm cho thấy tỉ lệ rơi vào xơ gan vào khoảng 20 – 30%. VGSV C mãn tính thường không điển hình, diễn tiến theo nhiều giai đoạn khác nhau. Yếu tố nào có liên quan đến mức độ diễn tiến bệnh chưa được xác định một cách chắc chắn nhưng có thể liên quan đến tuổi tác, tình trạng suy giảm miễn dịch, uống nhiều rượu, genotypes của HCV,… Một khi xơ gan xuất hiện bệnh nhân có một số triệu chứng như sau: mệt mõi, buồn nôn, chán ăn, suy kiệt, tiểu đậm màu, ngứa,…Tuy nhiên chúng ta cần lưu ý một số ít trường hợp xơ gan chỉ phát hiện được khi bệnh nhân có biến chứng như báng bụng, xuất huyết tiêu hóa,.. Sự xuất hiện những dấu hiệu này đồng nghĩa với bệnh gan đang ở trong giai đoạn cuối chỉ còn một cách để tăng cường sức khỏe cho bệnh nhân là ghép gan. Theo số liệu thống kê của các cơ quan y tế Hoa Kỳ, từ 1987 – 1995, HCV là nguyên nhân của 21% trường hợp ghép gan. Sau ghép gan tỉ lệ nhiễm HCV trên gan mới ghép vẫn có thể xảy ra nhưng thường nhẹ.Tỉ lệ sống 5 năm sau ghép gan vào khoảng 65%.

D.    CÁC BIỂU HIỆN NGOÀI GAN CỦA NHIỄM HCV.

Biểu hiện ngoài gan của VGSV C rất đa dạng, bao gồm viêm khớp, viêm kết mạc- củng mạc, viêm vi cầu thận,lichen planus, cryoblobuline trong máu (essential mixed cryoglobulinemia = EMC). EMC là hội chứng gồm các triệu chứng sau: mệt mỏi, đau cơ – khớp, viêm khớp, phát ban ngoài da, bệnh lý thần kinh, viêm vi cầu thận. Cryglobulin có thể tìm thấy trong huyết thanh, được cấu tạo bằng phức hợp miễn dịch (HCV và kháng thể anti – HCV),immunoglobulines, yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor), bổ thể.HCV là nguyên nhân thường gặp nhất của EMC. Điều cần lưu ý là cryglobulin có thể tìm thấy trong huyết thanh của khoảng 1/3 bệnh nhân viêm gan C mãn tính, nhưng biểu hiện lâm sàng của hội chứng này chỉ gặp ở 1 – 2 % trường hợp. Trong một số ít trường hợp EMC có thể diễn tiến nặng, gây tử vong, nhưng thông thường khi VGSV C mãn tính lui bệnh thì hội chứng này cũng giảm dần.Viêm vi cầu thận có thể xảy ra trong VGSV C mãn tính nhưng thường là “thành viên” của EMC, được gọi bằng tên viêm mạch máu toàn thân có liên quan đến HCV. Ngoài các biểu hiện trên người ta còn ghi nhận porphyria cutanea tarda.Biểu hiện này có thể nhìn thấy trong nhiều loại bệnh khác có liên quan đến cung cấp chất sắt.

E.    ĐÁNH GIÁ VGSV C MÃN TÍNH

1.    Dấu hiệu lâm sàng là chỉ điểm đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Khi đánh giá một bệnh nhân bị VGSV C mãn tính, điều đầu tiên phải phân biệt mức độ và giai đoạn của bệnh. Mức độ xác định độ trầm trọng hay hoạt tính của bệnh, mức độ tổn thương đang xảy ra, mức độ viêm và hoại tử tế bào gan. Đánh giá mức độ người ta chia làm bốn loại: tối thiểu, nhẹ, trung bình và nặng. Mức độ thay đổi theo thời gian. Mục tiêu điều trị là tập trung vào việc cải thiện mức độ nặng của bệnh. Mức độ thay đổi theo thời gian. Mục tiêu điều trị là tập trung vào việc cải thiện mức độ nặng của bệnh. Khác với mức độ, giai đoạn xác định bệnh đang ở thời kỳ nào, mức độ xơ hóa ở gan ra sao?. Giai đoạn được diễn tả bằng những từ ngữ nhưsau : cấp – mãn, sớm – muộn, xơ gan – chưa xơ gan, xơ gan còn bù – xơ gan mất bù. Việc điều trị VGSV C mãn tính còn dựa trên những chỉ điểm đánh giá độ nặng như nồng độ ALT, mức độ viêm trên mẫu sinh thiết. Vì vậy độ nặng càng cao diễn tiến sang xơ gan càng nhanh, nên điều trị phải tập trung vào việc ngăn chặn tiến triển của bệnh sang xơ gan.

Triệu chứng của VGSC C mãn tính thường nhẹ, không điển hình, không thường xuyên.Dấu hiệu thường gặp nhất là mệt mõi. Bệnh nhân có cảm giác mất sức, không làm việc nổi, kèm theo rối loạn giấc ngủ, lo âu bồn chồn. Những dấu hiệu ít gặp hơn là nôi ói, chán ăn, đau cơ – khớp.sốt nhẹ, sụt cân. Những triệu chứng này thường không trầm trọng nhưng kèm theo tình trạng lo lắng của bệnh nhân nên chất lượng cuộc sống có khi bị giảm sút. Tất cả những dấu hiệu trên đều không đặc hiệu nên rất khó xác định chắc chắn bao nhiêu bệnh nhân VGSV C mãn tính có biểu hiện lâm sàng. Một số tác giả ước tính tỉ lệ này là 25%.

Bảng 2: Đặc điểm của bệnh nhân VGSV C mãn tính được đưa vào điều trị

Đặc điểm

 

Tuổi

˃ 18

HCV RNA

Trên ngưởng phát hiện.

Sinh thiết gan (nếu có thực hiện)

Viêm gan mãn tính với xơ hóa bắt cầu hoặc nặng hơn .

Độ nặng của bệnh gan

Gan còn bù: bilirubin ˂ 1,5 g/dL, INR ˂ 1,5, albumin ˃ 3,4 g/dL, tiểu cầu ˃75.000/mm3, không có hôn mê, không có báng bụng.

Xét nghiệm sinh hóa và huyết học

Hemoglobin ˃ 13g/dL (nam) hoặc ˃ 12g/dL (nữ), Bạch cầu đa nhân trung tính ˃ 1.500/mm3, creatinine ˂ 1,5 mg/dL

Chống chỉ định

Không

2.    ALT là xét nghiệm quạn trọng đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Trong một nghiên cứu của Viện Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ thực hiện trên 108 bệnh nhân VGSV C mãn tính, ghi nhận có sáu dấu hiệu quan trọng nhất là mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau hạ sườn phải, ngứa và tiểu đậm màu. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, nồng độ ALT biến đổi mô học cũng như các chỉ điểm đánh giá hoạt tính của bệnh hiện nay chưa được xác định rõ ràng. Dựa vào nghiêm cứu này chúng ta có thể thấy rằng dấu hiệu lâm sàng không phải là biểu hiện đáng tin cậy xác định hoạt tính của bệnh, cũng không hẳn là yếu tố tiên lượng của VGSV C mãn tính.

Trên lâm sàng, qua nhiều nghiên cứu người ta đều dựa vào nồng độ ALT, coi như là chỉ điểm gián tiếp xác định mức độ nặng nhẹ của bệnh. Sử dụng lại kết quả của nghiên cứu trên 108 bệnh nhân vừa nêu trên, tác giả đã tìm được sự liên quan giữa nồng độ ALT và biến đổi mô học.Trong nhóm bệnh nhân có ALT bình thường, không có trường hợp nào bị xơ gan, có một vài trường hợp có xơ hóa nhẹ ở gan. Hầu hết bệnh nhân có xơ hóa nặng, hoạt tính của bệnh cao đều có ALT tăng ≥ 1,5 lần so với trị số cao nhất bình thường.Tóm lại sự liên quan giữa ALT và mức độ nặng nhẹ của bệnh chưa hoàn toàn chính xác và cần được nghiên cứu thêm.

Tóm lại bệnh cảnh lâm sàng của VGSV C cấp và mãn tính rất đa dạng. VGSV C cấp có biểu hiện lâm sàng chỉ chiếm khoảng 1/3, số còn lại sẽ diễn tiến sang mãn tính. VGSV C mãn tính có độ nặng rất thay đổi, thay đổi từ thể nhẹ đến thể nặng, dẫn đến xơ gan trong một vài năm. Biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất là xơ gan và ung thư gan. Một số biểu hiện ngoài gan cũng được ghi nhận trong VGSV C mãn tính nhưng thường tương đối hiếm. Vì vậy biểu hiện lâm sàng không phải là tiêu chuẩn đánh tin cậy để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh. Nồng độ ALT cho chúng ta những số liệu tương đối khách quan nhưng đôi khi cũng đưa chúng ta nhận định “lạc hướng”.Cuối cùng hầu hết tác giả đều cho rằng biến đổi tế bào học qua các mẫu sinh thiết gan cho chúng ta những nhận định chính xác và khách quan nhất về mức độ và giai đoạn nặng, nhẹ của VGSV C.

     Phương tiện đáng giá mức độ và giai đoạn của VGSV C mãn tính bao gồm lâm sàng (triệu chứng và dấu hiệu), xét nghiệm (ALT,bilirubin, albumin, thời gian prothrombin), xét nghiệm virus học (HCV RNA, nồng độ siêu vi, genotype,…), biến đổi mô học. Thông thường biến đổi mô học ở gan là tiêu chuẩn cho giá trị nhất để đánh giá độ nặng của bệnh và coi như là tiêu chuẩn vàng để đánh giá đáp ứng lâm sàng với một phương thức điều trị nào đó.

Hồng Thiện Mỹ Tổng hợp

 

Còn tiếp...........